All’ Ufficio Elettorale  di
    CALTANISSETTA

RICHIESTA / DELEGA AL RITIRO DELLA TESSERA ELETTORALE

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________nato/a a ____________________ il _____________ C. F. ____________________________________, residente in Caltanissetta,  Via ____________________________________ n°_________ recapito telefonico* _____________________ o E-mail o PEC*  ______________________________________ , 
dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci di:
 
RICHIEDE il rilascio della tessera elettorale
o	per mancata consegna al proprio domicilio; 
o	per esaurimento degli spazi di certificazione del voto nella propria tessera elettorale (da allegare e fare visionare al personale comunale);
o	per deterioramento (da allegare e consegnare al personale comunale);
o	per furto (allegare copia della denuncia alle autorità competenti);
o	altro: _________________________________________________________________________________________;
o	per smarrimento. 
CALTANISSETTA lì ________________________				

          ___________________________________
									    (firma del richiedente)
        											
DELEGA*
Il/la Sig/ra __________________________________________ nato/a a ___________________________Il _______________
Residente in __________________________ alla presentazione della richiesta e al ritiro della tessera elettorale. 

CALTANISSETTA lì ________________________				

          ___________________________________
									    (firma del delegante)

Si allega copia del proprio documento di identità.
(*) da compilare qualora impossibilitati a recarsi presso gli uffici comunali.   
N.B. Il delegato deve presentarsi munito un valido documento di identità.

Parte riservata all’Ufficio

Consegnata tessera elettorale n° ___________________________ al richiedente/delegato, riconosciuto a mezzo documento _________________ N° _________________ rilasciato da ______________________________ il ______________________.

Sede, ____________________________

Firma per ricevuta  							L’Incaricato alla Consegna

_________________________________					    _________________________________

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL’ART 13 DEL REGOLAMENTO EUROPEO N. 679/2016 

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Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è Il Comune di Caltanissetta, con sede in Caltanissetta Corso Umberto I Cap 93100; Email: protocollo@comune.caltanissetta.it; PEC: protocollo@pec.comune.caltanissetta.it; Centralino:0934 74111), sito web istituzionale www.comune.caltanisetta.it Rappresentante: Sindaco Gambino Roberto
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Il Comune di Caltanissetta ha designato quale Responsabile della protezione dei dati la società Soluzione s.r.l. avv.Nadia Cora' consulenza@entionline.it -0376 803074 - nadia.cora@mantova.pecavvocati.. 
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